Görünür dişeti çekilmesinde cerrahi yaklaşımlar

Dişeti kenarının kök yüzeyini açığa çıkaracak şekilde kök ucuna doğru yer değiştirmesi dişeti çekilmesi olarak tanımlanmaktadır. Yaşla birlikte kökün bir miktar açığa çıkması fizyolojik dişeti çekilmesi olarak kabul edilmekte ise de günümüzde 1mm'lik dişeti çekilmesi bile genellikle patolojik olarak kabul edilmektedir.

Dişeti çekilmeleri klinikte genellikle ne yazık ki iyi ağız hijyenine ve sağlıklı görünümlü dişetlerine sahip bireylerde rastlanmaktadır. Özellikle diş fırçasını yanlış seçen ya da yanlış kullanan bireylerde dişeti çekilmesi bölgesinde çok az ya da hiç bakteri plağı bulunmadığı görülür. Çekilme tek bir dişi ilgilendirebileceği gibi, bir grup dişin dudağa ya da dile bakan yüzeyinde de izlenebilmektedir. Nadiren diş kayıpları ile sonuçlana dişeti çekilmeleri hem hasta, hem de hekim için klinik açıdan oldukça önemli sonuçlar doğurmaktadır. Çekilme nedeniyle kök dokusu (sement) açığa çıktığında mineral yapıda olabilecek değişiklikler sonucu, uzun dönemde kök çürüğe yatkın hale gelir. Kök yüzeylerinde ortaya çıkan diğer bir sonuç da dokunma, termal değişimler ve kimyasal etkenlerle ortaya çıkan kök hassasiyetidir.Dişeti çekilmesi bulunan hastalar kötü estetikten şikayetçidirler ve hastalarda ve hastalarda dişin kaybedileceği endişesi gibi psikolojik sonuçlar doğurur. Özellikle kök hassasiyeti sonucu oluşabilen ağrı şikayetleri hastaların ağız hijyenlerini sürdürmelerini engelleyerek daha fazla bakteri plağı birikimine ve buna bağlı diş ve dişi çevreleyen destek doku problemlerine yol açması nedeniyle önemlidir.

Dişeti çekilmeleri şeklinde oluşan morfolojik değişimler bazı durumlarda çok özel bir klinik görüntüye sahiptir. Bunlardan bir tanesi Stillman yarıkları diye adlandırılan, dişeti kenarından başlayarak kök ucu yönünde virgül şeklinde uzanan çekilmelerdir. Günümüzde hatalı diş ipi kullanılması sonucunda Stillman yarıklarına benzer dişeti çekilmeleri oluşabileceği bildirilmektedir. McCall kordonları ise dişeti çekilmeleri bölgelerinde ve özelikle kanin ve küçükazı bölgelerinde görülen basamak tarzında dişi bir kordon gibi saran dişeti büyümeleridir. Meydana gelen bu oluşumların morfolojisi hatalı diş fırçalamanın kuvveti, süresi, sıklığı ve yönüyle ilintilidir.

Dişeti çekilmesi dişetinin konumunu belirlemeye yönelik bir terimdir; dokunun sağlığı ile ilgili herhangi bir anlam ifade etmez. Diğer yandan gizli dişeti çekilmesi olarak tanımlanan dişetinin dişe tutunmasına ait yapışıklık (ataçman) kayıpları, periodontitis dediğimiz dişeti hastalığı tipine bağlı olarak meydana gelir ve ayrı bir tedavi prensibi vardır. Bu tanı, çekilme olgusunun hastalar tarafından yanlış anlaşılmasına yol açmaktadır. Sonuçta hastalar ağızlarındaki dişeti hastalığına bağlı doku yıkımını tek başına dişeti çekilmesi olarak algılayabilmekte, sebep olan faktörleri ve sonuçlarını göz ardı ederek sadece dişeti çekilmesi ile oluşacak estetik sorunları düşünmekte, hatta bunu bile çoğu kez önemsememektedir. Literatürde dişeti çekilmesinden çok sayıda etken sorumlu tutulmuştur; dişi çevreleyen destek dokuların iltahabi hastalıkları, travmatik ve cerrahi yaralanmalar, yetersiz dişeti genişliği, yetersiz dişeti kalınlığı, çiğneyici kuvvetlerin düzensiz intikali, ağız içindeki yüksek kas yapışıklıkları, aşırı fırçalama kuvveti, diş fırçalama tekniği, sert diş fırçası, diş fırçalama sıklığı, sigara içme alışkanlığı, ağız içindeki restorasyonlar, açılı diş kökleri, dişlerin üzerinde oturduğu kemiğe ait düzensizlikler, dişlerin kötü konumlanması ve çapraşıklık, ortodontik tedavi, yaş, kalıtım ve diş taşı varlığı bu etkenler arasında sayılabilir.
Amerika Birleşik Devletlerinde yapılan kapsamlı bir epidemiyolojik çalışmanın sonuçlarına göre, yaklaşık 23,8 milyon kişide, bir ya da daha fazla diş yüzeyinde 3mm. ya da daha fazla dişeti çekilmesi olduğu tahmin edilmektedir. Farklı toplumlarda dişeti çekilmeleri üzerine yapılan epidemiyolojik çalışmaların sonuçları, dişeti çekilmelerinin erken yaşlarda başladığını ve yaşla birlikte çekilme miktarının arttığını göstermiştir. Dişeti çekilmesi miktarının her 10 yıl için %3.16 arttığı ve dişeti çekilmesinin erkeklerde kadınlardan daha sık rastlandığı rapor edilmiştir. 

Dişeti çekilmesinin tedavisi
Dişetindeki iltahabi durumun ve kanamanın ortadan kaldırılması, dişi çevreleyen destek dokunun yıkımının engellenmesi, fonksiyonun sağlanması, yıkıma uğramış dokuların restorasyonu ve rejenerasyonu, dişi çevreleyen destek dokuların sağlığının korunması için gerekli fizyolojik dişeti formunun yeniden oluşturulması, hastalık tekrarının engellenmesi, diş kaybının azaltılması ve estetiğin sağlanması da tedavinin temel amaçlarındandır. Açığa çıkmış kök yüzeyinin kapatılması için kullanılan başlıca teknikler yumuşak dokuyu farklı şekillerde konumlandırma esasına göre değişik isimler alır. Bunun yanısıra bu tekniklerden bir diğeri olan grefleme tekniklerinde ağzın farklı bir bölgesinden aldığımız dokuyu ilgili bölgeye adapte etmek, bir diğerinde ise dışardan biyomateryal adını verdiğimiz dokunun rejenerasyonunu yönlendirmede kullandığımız unsurlar esastır. Bu teknikler tek başlarına kullanılabildikleri gibi, birden fazlası birlikte de uygulanabilir. Burada hekimin en önemli görevi hangi tip cerrahi işlemin daha az travmatik olacağını, hastalığın en etkili şekilde kontrolünün nasıl sağlanacağını ve böylelikle mevcut dişlerin sağlığının uzun dönemde ne şekilde korunabileceğini saptamaktır. Kök kapatma yöntemlerinin oldukça güvenilir, sonuçlarının ise tahmin edilebilir bir hal alması ve hasta memnuniyeti yaratması nedeniyle, hekim bu tedavi seçeneklerini göz ardı etmemelidir. Ancak uygun olmayan vaka ve cerrahi teknik seçimi, gerçekçi olmayan hedefler, kullanılacak yönteme tam olarak bağlı kalmamak gibi nedenlerden dolayı, tedavi başarısızlıkla sonuçlanabilir. Mevcut dişeti çekilmesine uygun olarak seçilen cerrahi yaklaşım, sağlığın uzun dönemde korunabileceği başarılı sonuçlar getirecektir.

Sanıyorum 1997 yılıydı... yine böyle sıcak yaz günlerinden birinde Nejat Hocamızın ameliyatlarını en güzel şekilde izleyebilmek üzere sabah saat 8 .00 itibariyle ezik asistanlar olarak klinikte yerlerimizi almıştık. Hastamız, açıkta kalan yerleri yalnızca kök yüzeyleri olmayan hoş bir hanımdı. Hemen hasta önlüğünü serip, hastamızdan rujunu silmesini istedik, Nejat Hoca gelmeden artık her şey hazırdı. İzlediğimiz, greftin damağın hangi bölgesinden hangi kalınlıkta alındığı, greft alınırken aletin nasıl tutulduğu, parmakların hangi dişin hangi yüzeyinden destek aldığı idi.. Greft açıkta kalan kök yüzeyini örtmek üzere yerleştirildikten sonra 3.4mm.lik kök açıklığının kapatılıp kapatılamayacağının hesabını yapıyorduk. Başka ince hesaplarımız yoktu. Sanki aklımızdan geçenleri okurmuşçasına 
"Kimseye etmem şikayet
Ağlarım ben halime 
Titrerim mücrim gibi
Baktıkça istikbalime"
dedi Nejat Hoca. Hocam bu ne dedik gayr-i ihtiyar-i, "Siz bilmiyor musunuz bu asistanın şarkısıdır" dedi , bütün ciddiyeti ve soğukkanlılığıyla.. 
Bizler nesli tükenmiş ama aynı kanattan kelaynak kuşları olarak birlikte uçtuk ve var olduğumuz sürece de uçacağız. Bütün dürüstlüğümüz, azmimiz, sevgimiz ve yüreğimizle doğru insanların izinde olacağız sonsuza dek !!!....

Sevgiyle kalın
Dr. Deniz Kaynak